Minimalinvasive Neurochirurgie
Um die operationsbedingten Verletzungen zu verringern, werden die chirurgischen Zugänge in der minimalinvasiven Neurochirurgie so weit wie möglich verkleinert. In der „Schlüsselloch-Chirurgie“ geht darum, empfindliche gesunde Strukturen zu erhalten ohne die chirurgische Übersicht zu verlieren. Vorteile für die Patienten sind deutlich reduzierte zugangsbedingte Risiken, eine kürzere, weniger belastende Erholungsphase und nach Möglichkeit vollständigen Heilung durch die Operation.
Auch die kosmetischen Aspekte spielen eine wichtige Rolle bei der Planung des geeigneten Zuganges. Bei der Anlage des Hautschnittes, bei der Arbeit an Weichteilen und am Schädelknochen wird auf die ästhetische Verträglichkeit geachtet, damit unsere Patienten die Klinik ohne Rasur der Haare und möglichst ohne störende äusserliche Veränderungen verlassen können.
Die Zufriedenheit der Patienten steht im Vordergrund unserer Bemühungen.
Neuroendoskopie
ENDOMIN Zürich – ein Karl Storz Referenzzentrum
Endoskope sind spezielle Linsenoptiken, die zur Betrachtung und Beleuchtung des Operationsgebietes verwendet werden. Die bessere optische Kontrolle ist entscheidend, wenn der minimalinvasive Zugang schlüssellochartig verkleinert wird.
Das ENDOMIN-Zentrum Zürich kann eine besondere, international anerkannte Expertise im Bereich der Neuroendoskopie aufweisen.
Die wichtigsten Vorteile eines Endoskops sind die verbesserte Lichtintensität im Operationsfeld, die klare Darstellung tief liegender Strukturen, die enorme Tiefenschärfe und die Möglichkeit des direkten Blicks auch auf abgewandte Ecken im Operationsbereich. So können Endoskope während eines mikrochirurgischen Eingriffs zur Verbesserung der optischen Kontrolle verwendet werden. Oft ist es auch möglich, Operationen in rein endoskopischer Technik durchzuführen.
Das ENDOMIN-Zentrum Zürich kann eine besondere, international anerkannte Expertise im Bereich der Neuroendoskopie aufweisen. Als Referenzzentrum der Fa. Karl Storz organisiert das ENDOMIN College zahlreiche nationale und internationale Fortbildungskurse, Tagungen und Kongresse.
Endoskopisch assistierte Neurochirurgie
Der Einsatz von Endoskopen während einer mikrochirurgischen Hirnoperation ist vielfältig. Bei der endoskopisch assistierten Neurochirurgie operiert der Chirurg wesentlich mit dem Mikroskop. Das Endoskop wird als zusätzliches optisches Instrument verwendet, um eine noch bessere Orientierung im Operationsfeld zu ermöglichen. Ist der Tumor komplett entfernt? Liegt der angelegte Titaniumclipp richtig und verschließt eine Gefäßaussackung vollständig? – Diese und andere Fragen können sicher beantwortet werden.
Die Anwendung von Kamera-, Monitor- und Videosysteme, insbesondere der hochauflösenden „high-definition“ 3D-HD-Technik, ermöglicht eine brillante endoskopische Darstellung. Die optischen Systeme können heute mit interaktiven Informationen der Operationsplanung oder Neuronavigation ebenso verbunden werden, wie mit aktuellen Daten des Ultraschalls, der intraoperativen Computertomographie, Kernspintomographie und Angiographie.
Die bestmögliche Kontrolle der chirurgischen Arbeit durch die Kombination von verschiedenen Techniken in unseren hochmodernen Operationssäalen – dies ist unser Konzept der minimalinvasiven endoskopisch-assistierten Hirnchirurgie.
Neuroendoskopie in Hohlräumen des Hirnes
Die ersten endoskopischen Eingriffe in der Neurochirurgie wurden in den Hohlräumen des Hirnes, in sog. Hirnventrikeln, zur Behandlung der Hirnwasserzirkulationsstörung durchgeführt. Das aufgestaute und deswegen erweiterte Ventrikelsystem bietet einen optimalen Anwendungsbereich: Der Ventrikelraum kann mit Hilfe von speziell entwickelten Endoskopen ohne großflächige Schädeltrepanation durch eine bohrlochartige Öffnung erreicht werden. Durch die schmalen Arbeitskanäle lassen sich dann blockierte Hirnwasserwege oder Zysten eröffnen,Tumoren minimalinvasiv entfernen.
Eine rein endoskopische Operation in den tief liegenden Hirnwasserräumen über eine lochartige Schädelöffnung – dies ist unser Konzept in der minimalinvasiven Chirurgie der Hirnventrikel!
Endoskopische transnasale Schädelbasischirurgie
Tumoren der Schädelbasis und der Hirnanhangsdrüse können häufig durch die Nase, über den sog. transnasalen Zugangsweg erreicht werden. In den meisten neurochirurgischen Kliniken wird dabei ein Mikroskop-basierter Zugang und die Schädelbasis durch grobe Verlagerung der Nasenscheidewand erreicht. Trotz Dehnung der Nasenhaupthöhle ist der Einblick in das Operationsfeld jedoch deutlich eingeschränkt, der Chirurg kann seitlich gelegenes Tumorgewebe nur schwer beurteilen. Ohne direkte Sicht operierend, riskiert er eine Verletzung von wichtigen Strukturen, wie den Sehnerven oder den Halsschlagadern.
Durch die Anwendung des Endoskops sind die seitlich liegenden Strukturen jedoch sehr gut einsehbar, jeder Schritt kann während des gesamten Eingriffs sicher kontrolliert werden. Die direkte Sichtkontrolle verspricht eine vollständige Tumorentfernung unter Schonung der gesunden Strukturen. Eine unangenehme Tamponade der Nasenhaupthöhle ist nicht notwendig, sodass nach dem Eingriff unsere Patienten nach entsprechender Pflege bereits wieder frei durch die Nase atmen können.
In unserem Zentrum werden alle transnasalen endoskopischen Operationen in einer Zusammenarbeit mit dem ORL-Zentrum der Klinik Hirslanden durchgeführt. Diese einzigartige Kooperation verspricht den größtmöglichen chirurgischen Erfolg mit einer minimalen operationsbedingten Belastung – dies ist unser Konzept der minimalinvasiven endoskopischen Schädelbasischirurgie.
Endoskopie in der Wirbelsäulenchirurgie
Im Vordergrund der Therapie von Bandscheibenvorfällen steht die konservativ physikalische Behandlung. Dabei wird durch den Einsatz unterschiedlicher Techniken die Bauch- und Rückenmuskulatur gezielt trainiert und der Schmerz medikamentös gelindert. Muss der Vorfall wegen therapieresistenten Schmerzen und/oder Lähmungserscheinungen chirurgisch versorgt werden, ist die geringstmögliche operative Belastung entscheidend um die postoperative Erholung verkürzen zu können.
Durch die Anwendung von endoskopischen und endoskopisch-assistierten Techniken kann der operative Zugang zu der Wirbelsäule behutsam angelegt die Muskulatur geschont werden.
Bei den rein endoskopischen Eingriffen wird der Bandscheibenvorfall über eine Stichinzision entfernt. Über dorsalen oder seitlich angelegten Zugängen können etwa 50% der Bandscheibenvorfälle behandelt werden.
Größere und Rezidivbandscheibenvorfälle, sowie degenerative Spinalkanalstenosen werden in endoskopisch-assistierter Technik operiert. Dabei wird die Wirbelsäule atraumatisch unter Zuhilfenahme eines Dilatatorsystems erreicht. Auch diese Technik verringert die zugangsbedingte Verletzung – der Hautschnitt ist deutlich kleiner als bei „klassischen“ Eingriffen. Entsprechend der geringen operativen Belastung können unsere Patienten schnellstmöglich mobilisiert werden und verlassen unsere Klinik nach wenigen Tagen.
Die rein endoskopischen und endoskopisch-assistierten Operationstechniken versprechen eine minimale Operationsbedingte Verletzung der Muskulatur und eine schnelle Genesung nach dem Eingriff – dies unser Konzept in der minimalinvasiven Wirbelsäulenchirurgie!
Neuronavigation und intraoperative Bildgebung
In unserer Operationsabteilung wird der Chirurg von einer Technologie auf dem neuesten Stand unterstützt: In der Klinik Hirslanden befinden sich die modernsten Operationssäle der Schweiz.
Während einer minimalinvasiven Operation verwenden wir routinemäßig ein Navigationsgerät. Dabei handelt es sich um ein computergestütztes Verfahren der Bildbearbeitung, das die Übertragung von Bildinformationen in den Operationssaal ermöglicht.
So kann die Lage und Ausdehnung eines Tumors auf die Oberfläche des Kopfes und nach der Schädelöffnung auf die freigelegten Hirnareale projiziert werden. Die Bildgebung unterstützt den Operateur dabei, die Zugangsrichtung zu definieren und den Krankheitsprozess so auf schonendstem Weg zu erreichen. Mit der Neuronavigation lassen sich die Tumorgrenzen optimal definieren, das computergestützte Gerät erleichtert somit die anatomische und chirurgische Orientierung auch in kritischen Situationen.
Die Effektivität des Eingriffs wird mit intraoperativer Bildgebung noch während der Operation überprüft: so können Resttumoranteile geortet und sicher entfernt werden. Die Klinik Hirslanden besitzt eine einmalige Infrastruktur mit vier neurochirurgischen Operationssälen, die mit modernsten Geräten und Instrumenten aufgerüstet sind.
Der Operationssaal OR1 wurde mit der Unterstützung der Fa. Karl Storz realisiert – hier steht Neuroendoskopie im Vordergrund. Mikroskop-basierte und endoskopische Operationstechniken werden optimal mit der elektromagnetischen oder optischen Navigation kombiniert. Sämtliche Geräte im Saal können von einer zentralen Einheit gesteuert und die Operationsschritte dokumentiert werden. Die Hintergrundbeleuchtung kann nach Vorliebe des Operateurs gewählt und damit eine beruhigende Atmosphäre für die konzentrierte Arbeit geschaffen werden.
In unserer BrainSUITE verwenden wir die intraoperative Computertomographie (iCT). iCT hat besondere Vorteile in der Schädelbasischirurgie, da knöcherne und solide Tumore der Schädelbasis optimal dargestellt werden können. Bei der Entfernung eines großen Tumors der Hirnanhangsdrüse (Hypophysenadenom), bei einer Operation an einem gutartigen Tumor der Hirnhaut (Meningeom) ist iCT die Methode der Wahl.
Bei Hirntumoren kommt die intraoperative Kernspintomographie in Einsatz. Mit der iMRI können Weichteile des Hirnes besser abgebildet werden. So können Resttumoranteile dargestellt und entfernt oder chirurgische Komplikationen ausgeschlossen werden. iMRI bedeutet einen großen technischen Aufwand – die Mühe lohnt sich jedoch, da eine vollständige Resektion von Hirntumoren die progressionsfreie Überlebenszeit nachweislich verlängert.
Bei der Versorgung von komplexen neurovaskulären Läsionen, wie Aneurysmen und arteriovenöse Malformationen operieren wir in unserem vaskulären Hybridsaal. Mit der Anwendung der intraoperativen Angiographie wird das Ergebnis einer Operation an Hirngefässen minimalinvasiv kontrolliert.
Fluoreszensgestützte Chirurgie
Die Fluoreszensgestützte Operationstechnik kommt bei der Entfernung von schnellwachsenden Hirntumoren und bei Hirngefässoperationen zur Anwendung. Während der Operation wird je nach verwendetem Fluoreszenzstoff Licht unterschiedlicher Wellenlänge vom Operationsmikroskop ausgesendet. Dadurch fluoreszieren die Tumorzellen in lachsroter Farbe und kann die Durchblutung von kleinsten Gefäßen dargestellt werden.
Schnellwachsende und bösartige Tumore infiltieren in das gesunde angrenzende Gewebe. Die Tumorränder sind oft schwierig abgrenzbar. Minimalinvasive Neurochirurgie strebt eine schonende, aber gleichzeitig radikale Resektion an – hier setzt die Methodik der 5-ALA-Fluoreszenz an. 5-Aminolävulinsäure (Gliolan®) wird in Wasser aufgelöst und 3-5 Stunden vor der Operation getrunken, die daraus entstehenden Protoporphyrine reichern sich selektiv in den Tumorzellen an. Während der Operation wird dann ein Blaulicht vom Operationsmikroskop ausgesendet, wodurch die Tumorzellen in lachsroter Farbe fluoreszieren.
Die Kombination der 5-ALA Resektionstechnik, der intraoperativen MRI Diagnostik und der endoskopischen Bildgebung ermöglicht eine maximale Kontrolle der radikalen Tumorresektion unter Schonung der Hirnfunktionen.
Mit der Anwendung der ICG-Fluoreszenzangiografie (ICG: IndoZyaninGrün) besteht die Möglichkeit, während der Operation das Resultat einer Gefäßoperation auf einfache und risikoarme Weise ohne Röntgenstrahlung zu kontrollieren und gegebenenfalls sofort zu korrigieren. Das Kontramittel wird während der Operation vom Anästhesisten in eine Vene gegeben. Durch die Aussendung von Infrarotlicht durch das Mikroskop werden anschließend durchblutete Gefäße sichtbar. Dieses Verfahren kommt in dem ENDOMIN Zentrum bei jeder Aneurysma- und Angiomoperation zum Einsatz um so ein optimales Ergebnis der Operation zu gewährleisten und die Sicherheit des Patienten zu maximieren.
Die Kombination der ICG-Technik, der konventionellen intraoperativen Angiographie in unserem Hybridoperationsraum und der endoskopischen Bildgebung verspricht eine maximale chirurgische Kontrolle in der vaskulären Neurochirurgie.
Intraoperatives Monitoring
Eine weitere Überprüfung und Sicherung der chirurgischen Arbeit wird durch das intraoperative elektrophysiologische Monitoring erzielt. Mit der Messung der Hirnströme können die Funktionen der Hirnzentren während der Operation geprüft und lebenswichtige Strukturen geschont werden.
Neben dem Monitoring von spontanen elektrischen Aktivitäten von Nervenzellen spielt auch die kontinuierliche Ableitung spezifisch gesetzter Reize (evozierte Potentiale) eine große Rolle. Mithilfe dieser evozierten Potentiale kann man die Gefühlsbahnen und Bewegungsbahnen, sowie die Seh- und Hörbahnen überwachen. Das intraoperative Monitoring schafft damit gleich zwei Fortschritte: es erhöht die Sicherheit während der Operation und ermöglicht uns bisher als inoperabel geltende Tumore zu entfernen.
Wenn Patienten präoperativ unter epileptische Anfälle gelitten haben und/oder sich ein pathologisches EEG (Hirnstromkurve) gezeigt hat, wird währen der Operation eine intraoperative Elektrocortikographie (ECoG) durchgeführt. Dabei können epilepsieverdächtige Areale mit direkt auf die Hirnoberfläche aufgebrachten Elektroden identifiziert und wenn möglich entfernt werden.
In besonderen Situationen, wenn sich der Tumor in unmittelbarer Nachbarschaft der Sprach-, Merkfähigkeits- oder Bewegungszentren befindet, können Operationen im wachen Zustand durchgeführt werden. Möglich wird dies, da das Gehirn selbst keine eigene Schmerzempfindung besitzt. Bei einer Operation im Wachzustand ist daher lediglich eine örtliche Betäubung für die Haut, die Muskulatur, den Schädelknochen und die harte Hirnhaut erforderlich. Patienten, die eine solche Operation erlebt haben, berichten zumeist positiv von dieser Erfahrung. Als eher wohltuend empfinden sie es sogar, zu keinem Zeitpunkt die Kontrolle über das Geschehen zu verlieren. Ob eine Wachoperation vorteilhaft wäre und ob sich der Patient dafür eignet, wird vor der Operation ausführlich analysiert. Wichtig ist, dass ein Eingriff im wachen Zustand von den Patienten jeder Zeit abgebrochen, und in „richtiger“ Narkose weitergeführt werden kann.
In der Schädelbasischirurgie und bei Tumoren des Hirnstammes können auch die einzelnen Hirnnerven (wie z.B. der Gesichtsnerv, die Augenmuskelnerven und der Schlucknerv) und ihre Ursprungskerne identifiziert und so geschont werden.
