Neurochirurgia mini-invasiva
Per ridurre le lesioni correlate all’intervento, gli approcci chirurgici nella neurochirurgia mini-invasiva si riducono per quanto possibile. Nella chirurgia laparoscopica si mantengono sensibili le strutture sane senza perdere di vista la panoramica chirurgica. I vantaggi per i pazienti sono la riduzione significativa dei rischi legati all’accesso, un periodo di recupero più breve e meno gravoso e, se possibile, la guarigione completa attraverso l’intervento chirurgico. Anche gli aspetti estetici svolgono un ruolo importante nella pianificazione dell’accesso appropriato.
Al momento dell’incisione, quando si lavora su tessuti molli e sull’osso cranico, si presta attenzione alla compatibilità estetica, in modo che i nostri pazienti possano lasciare l’ospedale senza la rasatura dei capelli e, se possibile, senza cambiamenti esteriori disturbanti.
La soddisfazione del paziente è in primo piano nel nostro impegno.
Neuroendoscopia
ENDOMIN Zurigo – un centro di riferimento Karl Storz
Gli endoscopi sono lenti ottiche speciali, utilizzate per l’osservazione e l’illuminazione del campo operatorio. Il migliore controllo ottico è di fondamentale importanza quando l’accesso mini-invasivo si riduce alla laparoscopia.
Il centro ENDOMIN di Zurigo può vantare una speciale competenza riconosciuta a livello internazionale nel campo della neuroendoscopia.
I principali vantaggi di un endoscopio sono la maggiore intensità della luce nel campo chirurgico, la chiara presentazione delle strutture profonde, l’enorme profondità di campo e la possibilità di visualizzazione diretta sugli angoli remoti nell’area di intervento. Pertanto, gli endoscopi possono essere utilizzati durante una procedura microchirurgica per migliorare il controllo visivo. Spesso, è anche possibile effettuare interventi con una tecnica puramente endoscopica.
Il centro ENDOMIN di Zurigo può vantare una speciale competenza riconosciuta a livello internazionale nel campo della neuroendoscopia. In quanto centro di riferimento dell’azienda Karl Storz, l’ENDOMIN College organizza numerosi corsi di formazione, conferenze e congressi a livello nazionale e internazionale.
Neurochirurgia endoscopica assistita
L’uso di endoscopi durante un intervento micro-chirurgico cerebrale è vario. Nella neurochirurgia endoscopica assistita, il chirurgo opera sostanzialmente con il microscopio. L’endoscopio è utilizzato come strumento ottico supplementare per consentire un orientamento ancora migliore nel campo chirurgico. Il tumore è completamente rimosso? La clip al titanio è posizionata correttamente e chiude completamente la sacca vascolare? A queste e ad altre domande si può rispondere in modo sicuro.
L’utilizzo di sistemi di telecamere, monitor e video, in particolare con tecnologia HD 3D ad alta risoluzione e “ad alta definizione”, offre un’ottima vista endoscopica. Oggi i sistemi ottici possono essere combinati con informazioni interattive di pianificazione dell’intervento o di neuronavigazione, ad esempio con dati attuali di ecografia, tomografia computerizzata intraoperatoria, risonanza magnetica e angiografia.
Il miglior controllo possibile del lavoro chirurgico attraverso la combinazione di diverse tecniche nelle nostre sale operatorie ultra-moderne: questo è il nostro concetto di chirurgia cerebrale mini-invasiva endoscopica assistita.
Neuroendoscopia nelle cavità del cervello
Le prime procedure endoscopiche in neurochirurgia sono state effettuate nelle cavità del cervello, i cosiddetti ventricoli cerebrali, per il trattamento del disturbo circolatorio del fluido cerebrale. Il sistema ventricolare ristagnante e quindi dilatato offre un campo di applicazione ottimale: la cavità ventricolare, con l’ausilio di speciali endoscopi appositamente progettati, si può raggiungere attraverso un’apertura a foro, senza eccessiva trapanazione del cranio. Attraverso i canali operativi stretti si possono quindi aprire i vasi cerebrali bloccati o le cisti e rimuovere i tumori in modo minimamente invasivo.
Un intervento chirurgico puramente endoscopico nelle cavità cerebrali profonde attraverso un’apertura a foro nel cranio: ecco il nostro concetto di chirurgia mini-invasiva del ventricolo cerebrale.
Chirurgia transnasale endoscopica della base cranica
I tumori della base cranica e dell’ipofisi spesso possono essere raggiunti attraverso il naso, attraverso il cosiddetto percorso di accesso transnasale. Nella maggior parte delle cliniche neurochirurgiche, con un accesso guidato dal microscopio, si raggiunge la base del cranio attraverso lo spostamento grossolano del setto nasale. Nonostante l’espansione della cavità nasale, la comprensione del campo operatorio, tuttavia, è notevolmente limitata e il chirurgo può valutare difficilmente il tessuto tumorale situato lateralmente. Senza vista diretta durante l’intervento, si rischia una lesione di strutture importanti, come il nervo ottico o le arterie carotidi.
Utilizzando l’endoscopio, tuttavia, le strutture laterali sono ben visibili, ogni passo si può controllare in modo sicuro durante tutta la procedura. Il controllo visivo diretto assicura una rimozione completa del tumore risparmiando le strutture sane. Un tamponamento sgradevole della cavità nasale non è necessario, per cui, dopo la procedura e dopo le cure appropriate, i nostri pazienti possono già respirare liberamente attraverso il naso.
Nel nostro centro tutti gli interventi chirurgici endoscopici transnasali sono eseguiti in collaborazione con il Centro ORL della Klinik Hirslanden. Questa collaborazione esclusiva promette il massimo successo chirurgico possibile con il minimo onere operatorio: ecco il nostro concetto di chirurgia endoscopica mini-invasiva della base cranica.
Chirurgia endoscopica spinale
In primissimo piano nella terapia dell’ernia discale è il trattamento fisico conservativo. In questo contesto si applicano diverse tecniche di allenamento mirato dei muscoli addominali e dorsali, e farmaci per alleviare il dolore.
Qualora il caso dovesse essere trattato chirurgicamente a causa del dolore resistente alla terapia e/o di paralisi intrattabile, il più breve carico operatorio possibile è cruciale per il recupero postoperatorio. Attraverso l’applicazione di tecniche endoscopiche ed endoscopiche assistite, l’approccio chirurgico delicato alla colonna vertebrale può proteggere la muscolatura. Nella chirurgia puramente endoscopica, l’ernia del disco viene rimossa attraverso una piccola incisione. Tramite l’accesso dorsale o laterale è possibile trattare circa il 50% dei casi di ernia del disco.
Casi maggiori e di ernia del disco lombare ricorrente e stenosi spinale degenerativa sono sottoposti a intervento chirurgico con tecnica endoscopica assistita. In questo contesto la colonna spinale si raggiunge in modo atraumatico con l’ausilio di un sistema dilatatore. Anche questa tecnica riduce la ferita correlata all’accesso e l’incisione principale è significativamente inferiore rispetto alle procedure “tradizionali”. Dato il limitato onere dell’intervento, i nostri pazienti possono essere mobilizzati il più rapidamente possibile e lasciare la nostra clinica dopo pochi giorni.
Le tecniche chirurgiche puramente endoscopiche ed endoscopiche assistite promettono una lesione minimale dei muscoli dovuta all’intervento e un rapido recupero dopo l’intervento chirurgico: ecco il nostro concetto di concetto di chirurgia mini-invasiva della colonna vertebrale.
Neuronavigazione e imaging intraoperatorio
Nel nostro reparto di chirurgia, il chirurgo è sostenuto da una tecnologia all’avanguardia: la Klinik Hirslanden dispone delle sale operatorie più moderne della Svizzera.
Durante un intervento di chirurgia mini-invasiva utilizziamo abitualmente un dispositivo di navigazione. Si tratta di una procedura computerizzata di elaborazione delle immagini, che consente la trasmissione di informazioni di imaging in sala operatoria.
In questo modo è possibile proiettare la posizione e l’estensione di un tumore sulla superficie della testa e, dopo l’apertura del cranio, sulle zone esposte del cervello. L’acquisizione delle immagini aiuta il chirurgo a definire la direzione di accesso e a raggiungere la progressione della malattia nel modo più delicato. Grazie alla neuronavigazione è possibile definire i confini del tumore in maniera ottimale, per cui il dispositivo computerizzato facilita l’orientamento anatomico e chirurgico anche in situazioni critiche.
Con l’imaging intraoperatorio, l’efficacia dell’intervento è controllata anche durante la procedura chirurgica: in tal modo le parti tumorali residue possono essere localizzate ed asportate con sicurezza. La Klinik Hirslanden è dotata di un’infrastruttura esclusiva, con quattro sale operatorie neurochirurgiche, attrezzate con le apparecchiature e gli strumenti più moderni.
La sala operatoria OR1 è stata realizzata con il supporto della società Karl Storz – qui la neuroendoscopia è di primaria importanza. Le tecniche chirurgiche microscopiche ed endoscopiche si combinano perfettamente con la navigazione elettromagnetica o ottica. È possibile comandare tutti i dispositivi presenti nella sala tramite un’unità centrale e documentare le fasi dell’intervento. La retroilluminazione può essere selezionata in base alla preferenza del chirurgo e quindi creare un’atmosfera rilassante che consenta la concentrazione operativa ideale.
Nella nostra BrainSUITE usiamo la tomografia computerizzata intraoperatoria (iCT), che offre particolari vantaggi nella chirurgia della base cranica, poiché è possibile visualizzare in modo ottimale tumori ossei e solidi della base cranica. La iCT è il metodo elettivo in caso di rimozione di un grosso tumore della ghiandola pituitaria (adenoma ipofisario), o in un intervento su un tumore benigno delle meningi (meningioma). Nei tumori cerebrali, si utilizza la risonanza magnetica intraoperatoria. Nella iMRI è possibile visualizzare meglio i tessuti molli cerebrali.
In questo modo è possibile visualizzare e asportare le parti tumorali residue, o escludere complicanze chirurgiche. La iMRI rappresenta un notevole impegno dal punto di vista tecnico, che si rivela comunque utile, poiché la resezione completa dei tumori cerebrali prolunga il tempo di sopravvivenza libera da progressione in maniera comprovata.
In caso di presenza di lesioni neurovascolari complesse, come aneurismi e malformazioni arterovenose, operiamo nella nostra sala ibrida vascolare. Con l’utilizzo dell’angiografia intraoperatoria il risultato di un intervento sui vasi cerebrali è controllato in modo minimamente invasivo.
Chirurgia per fluorescenza
La tecnica chirurgica per fluorescenza si usa nella rimozione di tumori cerebrali a rapida crescita ed interventi cerebrovascolari. Durante l’intervento, in base alla luce della sostanza fluorescente utilizzata, il microscopio operatorio emette diverse lunghezze d’onda, per cui le cellule tumorali si illuminano per fluorescenza di un colore rosso salmone ed è possibile rappresentare la circolazione dei vasi sanguigni più piccoli. I tumori a crescita rapida e i tumori maligni si infiltrano nel tessuto adiacente sano. I margini tumorali sono spesso difficilmente delimitabili. La neurochirurgia mini-invasiva mira ad una resezione delicata ma al contempo radicale – in questo contesto si propone la metodologia di fluorescenza 5-ALA. L’acido 5-aminolevulinico (Gliolan®) viene disciolto in acqua e ingerito 3-5 ore prima dell’intervento, le protoporfirine risultanti si accumulano selettivamente nelle cellule tumorali. Durante l’intervento, il microscopio operatorio emette una luce blu, a cui le cellule tumorali reagiscono per fluorescenza in rosso salmone.
La combinazione della tecnica di resezione con 5-ALA, la diagnosi con risonanza magnetica intraoperatoria e l’imaging endoscopico consentono il massimo controllo della resezione radicale del tumore, con la conservazione delle funzioni cerebrali.
Con l’applicazione dell’angiografia a fluorescenza con ICG (ICG: verde di indocianina) durante l’intervento è possibile controllare ed eventualmente correggere immediatamente il risultato di un intervento di chirurgia vascolare, in modo semplice e a basso rischio, senza raggi X. L’agente di contrasto viene somministrato in vena da un’anestesista durante l’intervento chirurgico. Attraverso la trasmissione di luce infrarossa tramite il microscopio, i vasi perfusi diventano quindi visibili. Questa procedura si utilizza presso il Centro ENDOMIN in ogni intervento di aneurisma e angioma, in modo da garantire un risultato ottimale e massimizzare la sicurezza del paziente.
La combinazione della tecnologia ICG, l’angiografia intraoperatoria tradizionale nella nostra sala operatoria ibrida e l’acquisizione endoscopica delle immagini forniscono il massimo controllo chirurgico in neurochirurgia vascolare.
Monitoraggio intra-operatorio
Un’ulteriore verifica e garanzia del lavoro chirurgico si ottiene tramite il monitoraggio elettrofisiologico intraoperatorio. Con la misurazione delle onde cerebrali si possono controllare le funzioni dei centri cerebrali durante l’intervento e proteggere le strutture vitali.
Oltre al monitoraggio delle attività elettriche spontanee delle cellule nervose, anche la dissipazione continua di stimoli specificamente mirati (potenziali evocati) svolge un ruolo importante. Grazie a questi potenziali evocati si possono monitorare i percorsi sensoriali e le traiettorie di movimento, nonché le vie ottiche e uditive. Il monitoraggio intraoperatorio crea così due progressi: aumenta la sicurezza durante l’intervento chirurgico e permette di rimuovere tumori precedentemente considerati inoperabili.
Qualora i pazienti prima dell’intervento avessero sofferto di crisi epilettiche e/o evidenziato un’EEG (curva delle onde cerebrali) patologica, durante l’intervento si esegue un’elettrocorticografia (ECoG) intraoperatoria. In questo contesto si possono identificare e, se possibile, rimuovere, le aree sospette dell’epilessia con elettrodi applicati direttamente sulla superficie del cervello.
In situazioni particolari, quando il tumore si trova nelle immediate vicinanze dei centri deputati all’eloquio, alla memoria o al movimento, gli interventi si possono eseguire in stato di veglia. Questo è possibile in quanto il cervello stesso non è sensibile al dolore. In caso di intervento in stato di veglia, quindi, è necessario solo un anestetico locale per la pelle, la muscolatura, le ossa del cranio e la dura madre. I pazienti sottoposti a un intervento del genere hanno riferito per lo più un’esperienza positiva. Hanno persino considerato rassicurante il fatto di non aver perso in nessun momento il controllo di ciò che stava accadendo. Naturalmente, prima dell’intervento chirurgico si analizza a fondo se sia opportuno operare in stato di veglia e se il paziente sia adatto. È importante che un intervento in stato di veglia del paziente possa essere interrotto in qualsiasi momento e continuato in anestesia “effettiva”.
Nella chirurgia della base cranica e nei tumori del tronco cerebrale si possono identificare e quindi proteggere i singoli nervi cranici (come il nervo facciale, i nervi oculari e il nervo glosso-faringeo) e i loro nuclei di origine.
