La neurochirurgie mini-invasive
En neurochirurgie mini-invasive, les incisions chirurgicales d’accès sont réduites autant que possible pour diminuer les risques de lésions pendant l’opération. Dans la « chirurgie en trou de serrure », il s’agit de conserver les structures saines et sensibles sans perdre de vue l’objectif global de l’intervention. Les avantages pour les patients consistent en une réduction considérable des risques liés à l’incision d’accès ainsi qu’une période de récupération plus courte et moins lourde à porter. Selon le cas, une guérison complète est rendue possible par ce type d’intervention. Les critères esthétiques jouent également un rôle important dans la sélection de la voie d’accès la mieux appropriée.
Lorsqu’il est procédé à l’incision, dans le cas où on opère des tissus mous ou des os du crâne, il est tenu compte de la composante esthétique, afin que nos patients puissent quitter l’hôpital sans avoir à se raser les cheveux et, si possible, sans être choqués par des modifications perturbantes de leur apparence extérieure.
La satisfaction de nos patients est l’objectif central vers lequel convergent tous nos efforts.
La neuroendoscopie
ENDOMIN Zurich – un centre Karl Storz de référence
Les endoscopes sont des lentilles optiques spéciales qui servent à visualiser et à éclairer le champ opératoire. Un contrôle optique de la meilleure qualité est décisif lorsque l’accès mini-invasif est réduit à la dimension d’un trou de serrure.
Le centre ENDOMIN de Zurich peut se prévaloir d’une expertise particulière dans le domaine de la neuroendoscopie, reconnue dans le monde entier.
Les principaux avantages d’un endoscope sont l’amélioration de l’intensité lumineuse dans le champ opératoire et la possibilité de visualiser clairement des structures internes profondes, de bénéficier d’une grande profondeur de champ et d’observer en direct les zones les plus reculées de la région à opérer. Ainsi, les endoscopes peuvent être utilisés au cours d’une intervention microchirurgicale pour en améliorer le contrôle optique. Souvent, il est même possible de réaliser des opérations en se servant uniquement de la technique endoscopique.
Le centre ENDOMIN de Zurich peut se prévaloir d’une expertise particulière dans le domaine de la neuroendoscopie, reconnue dans le monde entier. En tant que centre de référence de la société Karl Storz, le Collège ENDOMIN organise en Suisse et à l’étranger de nombreuses formations continues, des conférences et des congrès.
La neurochirurgie assistée par endoscopie
Les applications des endoscopes à l’occasion d’une microchirurgie du cerveau sont multiples. En neurochirurgie assistée par endoscopie, le chirurgien opère essentiellement au moyen du microscope. L’endoscope est utilisé comme instrument optique supplémentaire permettant de s’orienter avec encore plus de précision dans le champ opératoire. Est-ce que la tumeur a été complètement retirée ? Est-ce que le clip de titane est bien placé et referme correctement une évagination ? Ces questions et bien d’autres pourront trouver des réponses sans la moindre hésitation.
L’utilisation de systèmes pourvus de caméras et de monitoring vidéo, à haute résolution et technologie haute définition 3D permet une visualisation endoscopique d’exception. Les systèmes optiques peuvent de nos jours être reliés à des informations interactives concernant la planification de l’intervention ou la neuronavigation, ainsi qu’à des données actuelles d’échographie, de tomodensitométrie intra-opératoire, d’imagerie par résonance magnétique et d’angiographie.
Maîtriser au mieux le travail chirurgical en combinant plusieurs techniques dans nos salles d’opération ultra-modernes – c’est là notre concept de chirurgie mini-invasive du cerveau assistée par endoscopie.
La neuroendoscopie dans des cavités cérébrales
Les premières interventions endoscopiques en neurochirurgie ont été effectuées dans les cavités du cerveau, dans ce qu’on appelle les ventricules cérébraux, pour traiter des troubles de la circulation du liquide céphalo-rachidien. Le système ventriculaire, engorgé et donc dilaté, est une zone qui peut être traitée de manière optimale grâce à cette technique : la cavité ventriculaire peut être atteinte en perçant un orifice par forage dans le crâne grâce à des endoscopes spécialement conçus, limitant l’importance de la trépanation. Grâce à cette technique mini-invasive, permettant de manœuvrer dans ces canaux étroits, il est possible de déboucher les voies de circulation du liquide céphalo-rachidien qui sont bloquées, inciser des kystes ou enlever des tumeurs.
Une intervention dans les zones baignées par le liquide céphalo-rachidien, qui soit exclusivement pratiquée par endoscopie grâce à un seul orifice percé dans l’os du crâne, c’est là notre concept de la chirurgie mini-invasive des ventricules du cerveau !
La chirurgie transnasale endoscopique de la base du crâne
Les tumeurs de la base du crâne et de l’hypophyse peuvent souvent être atteintes en passant par le nez, par ce qu’on appelle la voie d’accès transnasale. Dans la plupart des cliniques neurochirurgicales, on accède à la base du crâne en s’aidant d’un microscope et en déplaçant quelque peu la cloison nasale. Même s’il est possible de dilater la cavité nasale, la visibilité dans le champ opératoire est cependant très limitée. Le chirurgien peut difficilement évaluer la présence de tissu tumoral sur les parties latérales. Si on opère sans voir la zone en direct, on risque de provoquer des lésions sur des structures importantes telles que les nerfs optiques ou les veines jugulaires.
Par contre, l’utilisation d’un endoscope permet de visualiser très précisément les structures latérales, chaque étape de la procédure étant parfaitement contrôlée tout au long de l’intervention. Un contrôle visuel direct garantit l’élimination complète de la tumeur tout en épargnant les structures saines. La mise en place d’un tampon de cloison nasale, désagréable, n’est plus nécessaire. Nos patients peuvent respirer librement par le nez après l’intervention, dès que les soins postopératoires sont terminés.
Dans notre centre, toutes les opérations sont pratiquées par endoscopie transnasale en collaboration avec le centre ORL de la clinique Hirslanden. Cette coopération unique garantit un taux optimal de réussite de l’intervention avec un minimum d’effets secondaires suite à l’opération – c’est là notre concept de la chirurgie endoscopique mini-invasive de la base du crâne.
La chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale
Un traitement physique conservateur est à la base de toute thérapie des hernies discales. Dans cette optique, les muscles abdominaux et dorsaux sont stimulés de manière ciblée au moyen de différentes techniques et la douleur est soulagée par des médicaments.
Si une opération de l’hernie doit être prévue en raison de douleurs persistantes et malgré le traitement et/ou pour cause de phénomènes de paralysie, une intervention – la moins lourde possible – sera décisive pour réduire le temps de récupération post-opératoire. Grâce à l’utilisation de techniques endoscopiques simples ou assistées par ordinateur, l’accès du chirurgien à la colonne vertébrale se fait en douceur et les muscles peuvent être préservés. Dans le cas d’interventions réalisées uniquement par voie endoscopique, l’hernie discale est éliminée par une petite incision. Il est possible de traiter environ 50 % des hernies discales en pratiquant des incisions dorsales ou latérales.
Les hernies plus importantes ou récidivantes, ainsi que les sténoses spinales dégénératives sont opérées par chirurgie assistée par endoscopie. On atteint ainsi la colonne vertébrale sans traumatisme à l’aide d’un système de dilatation. Cette technique permet également de réduire la lésion résultant de l’incision qui est nettement plus petite que lors d’une intervention « classique ». Subissant moins d’effets secondaires, nos patients peuvent se mouvoir très rapidement et quitter notre clinique au bout de quelques jours seulement.
Les techniques chirurgicales purement endoscopiques ou assistées par endoscopie garantissent un minimum de lésions musculaires suite à l’opération et une guérison rapide après l’intervention – c’est là notre concept de chirurgie mini-invasive de la colonne vertébrale !
Neuronavigation et imagerie intra-opératoire
Dans notre service de chirurgie, le chirurgien est soutenu par une technologie de pointe : la clinique Hirslanden possède les salles d’opération les plus modernes de Suisse.
L’utilisation d’un système de navigation au cours d’une opération mini-invasive est pour nous une opération de routine.
Il s’agit d’un procédé de traitement informatisé qui permet la transmission d’informations sous forme d’images en salle d’opération. On peut ainsi visualiser la position et l’étendue d’une tumeur à la surface de la tête et, après ouverture du crâne, sur les zones visibles du cerveau. L’imagerie aide le chirurgien à se diriger de manière précise pour accéder au champ opératoire, et à atteindre ainsi en douceur le processus pathologique. La neuronavigation permet de déterminer de façon optimale les limites de la tumeur, et le système de guidage assisté par ordinateur facilite le geste chirurgical ainsi que la progression du chirurgien dans l’anatomie, même dans des situations critiques.
L’efficacité de l’intervention est contrôlée grâce à l’imagerie intra-opératoire pendant l’opération : ainsi, des résidus tumoraux peuvent être localisés et retirés en toute sécurité. La clinique Hirslanden, avec ses quatre salles d’opération réservées à la neurochirurgie et équipées des appareils les plus modernes et des instruments les plus sophistiqués, dispose d’une infrastructure unique.
La salle d’opération OR1 a été conçue avec le soutien de la société Karl Storz. La neuro-endoscopie y occupe une place centrale. Les techniques chirurgicales assistées par l’utilisation d’un microscope et d’un endoscope se combinent parfaitement à des systèmes de navigation optiques ou électromagnétiques. Tous l’appareillage de cette salle peut être contrôlé à partir d’une unité centrale et toutes les étapes de l’intervention sont enregistrées. L’éclairage de fond peut être sélectionné par le chirurgien selon sa convenance, une atmosphère apaisante bénéfique pour se concentrer sur l’intervention peut être ainsi créée.
Dans notre BrainSUITE nous utilisons la tomodensitométrie intra-opératoire (CTi). La CTi présente des avantages particuliers pour la chirurgie de la base du crâne, car elle peut afficher de façon optimale les tumeurs osseuses et solides qui y sont présentes. La CTi est la technique à privilégier pour enlever une tumeur importante de l’hypophyse (adénome hypophysaire) ou pour opérer une tumeur bénigne des méninges (méningiome). Pour lutter contre les tumeurs du cerveau, l’IRM intra-opératoire est la technique la plus adaptée. Grâce à l’IRMi, il est possible de mieux visualiser les tissus mous du cerveau.
Les résidus tumoraux peuvent ainsi être visualisés et éliminés, et les complications chirurgicales évitées. L’IRMi représente un investissement technique important mais il en vaut la peine. Il est prouvé qu’une résection totale des tumeurs cérébrales empêche leur progression et prolonge l’espérance de vie.
Lorsque nous devons traiter des lésions neurovasculaires complexes telles que les anévrismes et des malformations artério-veineuses, nous opérons dans notre salle hybride vasculaire. En utilisant l’angiographie intra-opératoire, le résultat d’une opération des vaisseaux cérébraux est contrôlé grâce à une méthode mini-invasive.
Chirurgie guidée par fluorescence
La technique chirurgicale de la fluorescence est utilisée pour éliminer des tumeurs cérébrales à croissance rapide et pour opérer les vaisseaux du cerveau. Pendant l’opération, selon la substance fluorescente utilisée, une lumière de longueur d’onde différente est émise par le microscope. Grâce à cette technique, une fluorescence rouge saumon révèle les cellules tumorales et on peut voir s’afficher la circulation des plus petits vaisseaux. Les tumeurs à croissance rapide et les tumeurs malignes s’infiltrent dans les tissus sains adjacents. Les limites d’une tumeur sont souvent difficiles à déterminer. La neurochirurgie mini-invasive s’efforce de réaliser une résection respectueuse des tissus mais en même temps radicale. C’est dans ces cas que la méthode par fluorescence 5-ALA entre en jeu. L’acide 5-aminolévulinique (Gliolan®) est dissout dans de l’eau et bu 3 à 5 heures avant l’intervention chirurgicale. Les protoporphyrines naissantes s’accumulent de manière sélective dans les cellules tumorales. Au cours de l’opération, une lumière bleue est alors émise par le microscope chirurgical, par laquelle les cellules tumorales produiront une fluorescence rouge saumon.
La technique de résection à l’acide 5-ALA, combinée au diagnostic par l’IRM intra-opératoire et à l’imagerie endoscopique, permet un contrôle maximal de la résection radicale de la tumeur tout en préservant les fonctions cérébrales.
En utilisant l’angiographie à fluorescence ICG (ICG : au vert d’indocyanine), on peut contrôler voire corriger immédiatement et sans recours à la radiographie le résultat de la chirurgie vasculaire pendant l’opération, simplement et sans risque. L’agent de contraste est injecté dans une veine par l’anesthésiste pendant l’opération. Grâce à la lumière infrarouge émise par le microscope, les vaisseaux irrigués deviennent immédiatement visibles. Cette méthode est systématiquement utilisée au centre ENDOMIN pour opérer les anévrismes et des angiomes. Elle garantit ainsi une réussite optimale de l’opération et offre une sécurité maximale au patient.
La technologie ICG, combinée à l’angiographie intra-opératoire classique de notre salle d’opération hybride et à un procédé d’imagerie endoscopique, permet de garder un contrôle maximum lors d’une intervention en neurochirurgie vasculaire.
Monitoring intra-opératoire
Le monitoring électrophysiologique intra-opératoire permet d’effectuer un contrôle supplémentaire et de s’assurer de la bonne marche de l’intervention. En mesurant les flux cérébraux, les fonctions des centres cérébraux peuvent être surveillées pendant l’opération et les structures vitales préservées.
En plus de la surveillance de l’activité électrique spontanée des cellules nerveuses, le rejet continu de certains stimuli conditionnés (potentiels évoqués) joue également un rôle majeur. Ces potentiels évoqués peuvent être utilisés pour surveiller les trajectoires des sensations et des mouvements, ainsi que les voies visuelles et auditives. Le monitoring intra-opératoire permet ainsi deux avancées d’un coup : il augmente la sécurité pendant la chirurgie et nous permet d’éliminer les tumeurs jusque-là considérées comme inopérables.
Si des patients ont souffert de crises d’épilepsie et/ou révèlent une pathologie EEG (courbe des ondes cérébrales) avant l’opération, une électrocorticographie (ECoG) intra-opératoire est conduite. On peut alors détecter des aires responsables de l’épilepsie à l’aide d’électrodes fixées à la surface du cerveau et les éliminer si possible.
Dans certaines situations particulières, lorsque la tumeur est située au voisinage immédiat des centres de la parole, de la mémoire ou du mouvement, les opérations peuvent être réalisées en état d’éveil. Cela n’est possible que parce que le cerveau ne possède pas lui-même la faculté de ressentir de la douleur. Lors d’une opération en état d’éveil, par conséquent, seule une anesthésie locale de la peau, des muscles, des os du crâne et de la dure-mère est nécessaire. Les patients qui ont vécu une telle opération en rapportent généralement des observations positives. Ils ressentent même comme agréable l’idée de ne perdre à aucun moment le contrôle de la situation. Avant une opération en état d’éveil, une analyse détaillée est menée pour déterminer si elle présenterait des avantages et si le patient serait apte à la vivre. Il est important que l’intervention en état d’éveil puisse être interrompue par le patient à tout moment, et qu’elle puisse être poursuivie grâce à une anesthésie « en bonne et due forme ».
Dans la chirurgie de la base du crâne et dans les cas de tumeurs du tronc cérébral, on peut ainsi identifier et donc préserver les nerfs crâniens individuels (comme p. ex. le nerf facial, les nerfs oculaires et le nerf de la déglutition) et leurs noyaux d’origine.
